案例分析：医疗损害责任认定的两个关键点
作者：王晓虎

    医疗纠纷案件中，关于医疗损害责任的认定一直都是案件争议的焦点，那么在认定医疗损害责任中要注意哪些问题呢？笔者将通过以下案例来分析医疗损害责任的构成要件。
 
一、案例简述及争议焦点
  原告：方凯
  被告：同安医院
    原告因左小腿下端开放性粉碎性骨折，创口附着大量煤渣、泥沙等污染物，先后三次在被告处进行治疗，第一次原告住院，被告采用清洗创口以及钢板内固定、石膏外固定的手术；第二次施行扩开创口将骨折复位并固定以及植骨等手术；第三次采用了抗炎、输液治疗。
    原告诉称被告的医生在第一次手术中不按常规操作，未能将伤口内的泥沙清洗干净和消毒，引起伤口感染，造成骨髓炎和骨头坏死；后被告在施行骨头移植手术时，造成左腿比右腿短4cm，致其终生残疾。被告在为其治疗过程中存在过错，依法应当承担赔偿责任。
    被告辩称根据原告伤情，如果要彻底避免手术后发生感染，最好的办法是截肢。但为减少原告损失，决定采用清洗创口以及钢板内固定、石膏外固定的手术，以求保住左腿。但被告清楚，采用此种治疗方法，具有一定的手术风险，因此术前将手术风险告知给原告及其亲属，经原告的亲属签字同意才开始手术。术后，原告不再配合治疗，手术风险期内即要求出院，并立下“自动出院，后果自负”的字据后出院。其次，由于原告并发骨髓炎、骨头坏死，使骨折处的骨头重叠了3cm左右，手术植入的新骨只能加固，无法撑开重叠部分，终使其左腿不可避免地短于右腿。其对原告的一系列诊疗均符合常规，没有违反规则的操作，原告的残疾并非诊疗行为导致。原告诉讼请求缺乏依据，应当驳回。
    经过两审后，最终判决驳回原告诉讼请求。
 争议焦点：
    1、原告伤口感染并发骨髓炎是因伤口内污染物客观上无法彻底清楚造成的，还是被告主观上的过失造成的。
    2、被告植骨术与原告腿缩短之间有无直接因果关系。
 
二、医疗损害责任认定的问与答
 （一）问：医疗损害赔偿纠纷中，医疗机构已于术前将手术风险告知给患者及其亲属，经患者的亲属签字同意才开始手术，医疗风险是否转移给患者，换言之，不利于患者的风险结果是否都应由患者自己承担？
    答：医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件。包括责任风险、技术风险、设施风险、医疗意外。本案中原告出现骨髓炎等并发症属于医疗风险中的医疗意外。
    医疗损害赔偿纠纷中，并没有类似于买卖合同中标的物风险转移的规定，在法律上不存在医疗风险转移问题。 网上有关医疗纠纷的一道题目中设问医疗风险转移的方式，其答案认为医疗机构尽到医疗告知义务后，医疗风险即发生转移，但笔者认为医疗风险并不因医疗机构尽到医疗告知义务而转移。目前我国法律上并没有关于医疗风险转移的相关规定，但法律为医疗机构设定了一个医疗风险告知的法定义务。根据我国《民法典》第1219条、《执业医师法》第26条、《医疗事故处理条例》第11条、《医疗机构管理条例》第33条、《医疗机构管理条例实施细则》第62条的规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
    本案中，被告在手术前已尽到告知义务，故在该案中不适用《民法典》第1219条的规定（不考虑溯及既往）。
 
（二）问：什么情况下，医疗机构应当承担损害赔偿责任？
    答：《民法典》第1218条规定了医疗损害责任适用过错责任原则。即只有医疗机构或医务人员在诊疗过程中有过错的，才对在该医疗机构就医的患者所受损害承担医疗损害赔偿的责任。依据该条规定，医疗机构承担损害赔偿责任的要件有二：一是医疗机构在诊疗过程中存在过错；二是医疗机构的过错与患者的损害之间存在因果关系。进而，在理解与适用《民法典》第1219条规定上应当注意：即使医疗机构尽到法定告知义务，但在诊疗过程中如能证明其存在过错，且导致患者损害的，仍应当承担损害赔偿责任。
    本案中第一次手术中清创不彻底与伤口感染并发骨髓炎之间明显存在因果关系，符合上述要件二，但医疗机构的治疗措施、步骤、方法均符合医疗规范的要求，且原告伤情客观上无法彻底清创，即医疗机构在诊疗过程中并无过错，不符合上述要件一，故案例中的被告不承担医疗损害责任。
    法院最终判决被告无需承担损害赔偿责任依据的事实有三：一、原告的伤情客观上不可能彻底清创；二、被告已经尽到法定告知义务，且原告未听从医务人员建议，在手术风险期内即出院；三、被告的治疗措施、步骤、方法均符合医疗规范的要求。但就立法目的而言，事实三才是法院作出判决的根本事实依据。对于争议焦点二之分析同上。
 
三、医疗损害赔偿纠纷之方法论
    1、对患者而言，在需要进行事关人身健康的重大手术前，要慎之又慎，认真阅读和听取医务人员所告知的手术风险及可供选择的医疗方案，不要急于抓住最后一根稻草，不假思索地在告知书上签字。积极配合医务人员工作，听从医务人员合理建议。这既是为了避免产生纠纷后举证困难的问题，也是为了自己的身体健康。
    2、医生是一个神圣的职业，能力越大，责任越大。当今医闹事件频发，医患关系一直都很紧张，甚至愈演愈烈。作为医生，在职业生涯中很少没有经历过医闹。一方面是患者的不理解；另一方面也要从自身反思，恪尽职守，行得正、坐得端，才能“不患人之不己知”。医务人员要尽量站在患者的角度，为患者着想，遵守法律法规规定，尽到法定告知义务。医疗机构应当按照法律法规有关规定，建立医疗风险监管制度，降低医闹发生率，缓解医患关系，PB模板库 http://www.PBku.cn为社会和谐贡献一份力量。